En cumplimiento con las leyes federales y estatales de igualdad de oportunidades en el empleo, los solicitantes calificados son considerados para todos los puestos sin distinción de raza, color, religión, sexo, origen nacional, edad, estado civil, condición de veterano, discapacidad no relacionada con el trabajo o cualquier otro estado de grupo protegido.
Autorizo a que realice las investigaciones y consultas sobre mi historial personal, laboral, financiero o médico y otros asuntos relacionados que sean necesarias para llegar a una decisión de empleo. (Generalmente, las consultas sobre el historial médico se realizarán solo si y después de que se haya extendido una oferta condicional de empleo). Por la presente, libero a los empleadores, escuelas, proveedores de atención médica y otras personas de toda responsabilidad en cuanto a responder a las consultas y divulgar información en relación con mi solicitud.
En caso de ser contratado, comprendo que la información falsa o engañosa proporcionada en mi solicitud o entrevista(s) puede dar lugar a mi despido. Comprendo, además, que debo cumplir con todas las normas y reglamentos de la empresa.
Entiendo que la información que brindo sobre empleadores actuales y/o anteriores puede usarse, y que se contactará a dichos empleadores, con el fin de investigar mi historial de desempeño en materia de seguridad, tal como lo exigen los artículos 49 CFR 391.23(d) y (e). Entiendo que tengo derecho a:
• Revisar la información proporcionada por empleadores anteriores;
• Que los empleadores anteriores corrijan los errores en la información y que estos reenvíen la información corregida al posible empleador; y
• Adjuntar una declaración de refutación a la supuesta información errónea, si el empleador anterior y yo no podemos llegar a un acuerdo sobre la exactitud de la información.
El solicitante debe completar (responder todas las preguntas)
Enumere sus direcciones de residencia durante los últimos 3 años.
Dirección actual
Dirección anterior
Dirección anterior
Derecho legal al trabajo
Historial de empleo
Todos los solicitantes de empleo que deseen conducir en el comercio interestatal deben proporcionar la siguiente información sobre todos los empleadores que emplearon durante los 3 años anteriores. Indique la dirección postal completa, el número de la calle, la ciudad, el estado y el código postal. Los solicitantes de empleo que deseen conducir un vehículo motorizado comercial* en el comercio interestatal o intraestatal también deben proporcionar información adicional de los últimos 7 años sobre los empleadores para los que el solicitante operó dicho vehículo. (NOTA: Enumere los empleadores en orden inverso comenzando por el más reciente. Agregue otra hoja según sea necesario).
Historial laboral previo (#1)
¿Estaba usted sujeto a las FMCSR mientras estaba empleado?
¿Su trabajo fue designado como una función sensible a la seguridad en algún modo regulado por el DOT sujeto a los requisitos de pruebas de drogas y alcohol de la 49 CFR Parte 40?
Historial laboral previo (#2)
¿Estaba usted sujeto a las FMCSR mientras estaba empleado?
¿Su trabajo fue designado como una función sensible a la seguridad en algún modo regulado por el DOT sujeto a los requisitos de pruebas de drogas y alcohol de la 49 CFR Parte 40?
Historial laboral previo (#3)
¿Estaba usted sujeto a las FMCSR mientras estaba empleado?
¿Su trabajo fue designado como una función sensible a la seguridad en algún modo regulado por el DOT sujeto a los requisitos de pruebas de drogas y alcohol de la 49 CFR Parte 40?
Registro de accidentes de los últimos 3 años o más (adjunte una hoja si necesita más espacio) Si no hay ninguno, escriba Ninguno
Último accidente
Siguiente Anterior Accidente
Siguiente Anterior Accidente
Enumere las condenas y decomisos de tránsito de los últimos 3 años (excepto las infracciones de estacionamiento). Si no hay ninguna, escriba Ninguna
Enumere todas las licencias de conducir o permisos obtenidos en los últimos 3 años.
A. ¿Alguna vez le han negado una licencia, permiso o privilegio para operar un vehículo motorizado?
B. ¿Alguna licencia, permiso o privilegio ha sido suspendido o revocado?
Educación
Para ser leído y firmado por el solicitante. Esto certifica que esta solicitud fue completada por mí y que todas las entradas y la información que contiene son verdaderas y completas a mi leal saber y entender.
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